國衛辦醫政函〔2024〕8號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委:

為進(jìn)一步加強醫學(xué)證明文件類(lèi)醫療文書(shū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療文書(shū))管理,規范醫療機構出具醫療文書(shū)行為,提高醫療文書(shū)質(zhì)量,現就有關(guān)工作通知如下:

一、完善醫療文書(shū)管理制度

各醫療機構應當建立健全本機構醫療文書(shū)管理制度,梳理制定本機構開(kāi)具的醫療文書(shū)目錄清單,明確目錄清單中每種醫療文書(shū)的開(kāi)具流程和具體負責部門(mén),強化開(kāi)具相關(guān)醫療文書(shū)的授權管理,按照文書(shū)種類(lèi)分別明確開(kāi)具相關(guān)醫療文書(shū)人員應當具備的資質(zhì)、職務(wù)、職級等條件,并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。同時(shí),嚴格落實(shí)證章分離的管理要求,明確每種醫療文書(shū)的專(zhuān)用印章(可新制作或指定現有印章),強化用章審核管理。

二、統一醫療文書(shū)開(kāi)具內容

對于國家或地方衛生健康行政部門(mén)尚沒(méi)有統一制式規定的醫療文書(shū),醫療機構應當按照文書(shū)種類(lèi)制定本機構相關(guān)醫療文書(shū)的開(kāi)具常規,統一文書(shū)格式,明確文書(shū)內容的基本規范或要求,在機構層面建立統一編號和留存備份機制。醫療文書(shū)填寫(xiě)內容應當具體、真實(shí)、合理、清楚、規范,符合本機構相關(guān)醫療文書(shū)的開(kāi)具常規,并有相應的診斷治療依據。

三、規范醫療文書(shū)開(kāi)具行為

醫療機構應當規范本機構醫師開(kāi)具醫療文書(shū)的行為,指導醫師根據患者在本機構的就診情況開(kāi)具相關(guān)醫療文書(shū),不得向未在本機構就診的人員開(kāi)具醫療文書(shū),不得出具虛假醫療文書(shū)以及與醫師執業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執業(yè)類(lèi)別不相符的醫療文書(shū)。負責醫療文書(shū)用章工作的人員要認真核對醫療文書(shū)內容,確認相關(guān)醫療文書(shū)是否符合本機構管理要求,對不符合要求的不予用章,且不得在空白醫療文書(shū)上蓋章。

四、加強醫療文書(shū)核查管理

醫療機構應當建立本機構醫療文書(shū)核查管理機制,對本機構出具的醫療文書(shū)定期進(jìn)行統計核查,及時(shí)糾正越權開(kāi)具、超常規開(kāi)具等不規范開(kāi)具醫療文書(shū)的行為。醫療機構應當加強廢棄或空白醫療文書(shū)管理,及時(shí)回收銷(xiāo)毀相關(guān)醫療文書(shū),防止廢棄或空白醫療文書(shū)流出機構。鼓勵有條件的醫療機構對醫療文書(shū)實(shí)行信息化管理,通過(guò)信息化手段加強醫療文書(shū)開(kāi)具全流程追蹤和管理。

五、壓實(shí)醫療文書(shū)開(kāi)具責任

醫療機構應當建立責任追究機制,對違反規定開(kāi)具醫療文書(shū)的行為進(jìn)行責任追究,開(kāi)具醫療文書(shū)及用章人員均對醫療文書(shū)內容承擔相應責任。對于違反本機構醫療文書(shū)管理制度規定且情節嚴重的人員,予以批評教育、暫停授權等處理;對其中存在的違法違規行為,依法依規進(jìn)行處理。

出生醫學(xué)證明書(shū)、居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)、職業(yè)病診斷證明書(shū)等已有明確規定的醫療文書(shū),嚴格按照國家有關(guān)規定進(jìn)行管理。

國家衛生健康委辦公廳

2024年1月9日