DRG/DIP已逐漸進(jìn)入醫務(wù)工作者的日常工作中,目前很多醫院/科室最為頭疼的是如何避免虧損或如何止損、如何扭虧為盈。


  醫保支付方式改革對醫院的深遠影響,絕不是讓醫院“一刀切” 的節約成本來(lái)應對,而是要思考如何達成更科學(xué)、更合理地對患者進(jìn)行診療。


  DRG制度下的“提效增益”


  面對DRG支付制度的逐漸深入以及全面普及,醫院需要清晰地認識到,除了提高效率之外,還必須加強效益的提升。需要找出最合理的治療途徑,平衡治療的效果和成本,通過(guò)標準化、細節化和規范化的管理避免過(guò)度醫療產(chǎn)生浪費。


  首先,利用培訓和改善績(jì)效制度的機會(huì ),減少治療“以量制價(jià)”的做法。目前,以創(chuàng )收為本的績(jì)效仍然是引導醫師思考治療、改善績(jì)效的重點(diǎn)之一。但是這樣的做法雖然可以獲得更佳的經(jīng)濟結果,但卻忽視了控制住院日等質(zhì)量要求。


  其次,由于我國大部分的醫院信息化軟件都是依照“套裝”修改而來(lái)的,病歷錯誤或資料不全等問(wèn)題很多,必須耗費極大的精力去修正,醫院需對信息化缺失加以改善,重新設計或適度修正醫師績(jì)效制度,有效控制成本。


  新藥引進(jìn)療效好=節約成本


  在DRGs的形勢下,醫療效果的好壞和使用的藥品大多時(shí)候成正比,較高的價(jià)位才能買(mǎi)到較好的藥品,作用在患者身上就是并發(fā)癥少、住院日短,醫院與醫師都能因患者早日痊愈出院而獲益。因此,提高療效和縮短住院日就成了財務(wù)管理的重心。


  下圖為某醫院針對DRGs的管理在引進(jìn)新藥上的臨床實(shí)驗所整理的分析。

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  通過(guò)這樣的分析可以看出兒科引進(jìn)兩種新藥,即Doflex和Keflex,都有縮短住院日的療效。仔細分析后發(fā)現,引進(jìn)第一種藥品,患者可提前2.45天出院,醫療質(zhì)量保持不變。用臨床路徑及全成本核算精算后得出,全療程可節約人民幣362元,而新藥全療程約增加人民幣145元。


  在不改變醫療質(zhì)量的前提下,可節約人民幣217元(362-145)。全年DRGs128元,共計約 554 例,最終可節約120,218元(217 × 554)。


  醫用耗材注重成本效益


  首先,醫院在收入無(wú)法增加的前提下,應選擇和供應商重新進(jìn)行價(jià)格談判。如果供應商無(wú)法接受醫療機構的降價(jià)要求,很可能會(huì )放棄該類(lèi)耗材的生產(chǎn)(或進(jìn)口),那么醫院就會(huì )出現停用該類(lèi)耗材的情況。


  其次,醫院出現了醫師想給患者使用某種耗材卻沒(méi)辦法開(kāi)立醫囑的情況。醫院由于給付的原因而剔除了該耗材,采用其他更具優(yōu)勢的耗材。因此,隨著(zhù)DRGs的實(shí)施,醫院要開(kāi)始注意成本效益,而不只是成本效率,這也是當初設計DRGs的目的。


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  DRG可取代材料分析表

  臨床路徑與DRG強關(guān)聯(lián)


  臨床路徑產(chǎn)生的背景與DRGs支付方式有密切關(guān)系。在臨床應用上,將DRGs 相關(guān)指標引入科室中,可以清楚地看到科室每一位患者的診療合理性。同科室醫師之間有橫向比較,科室與科室之間、醫院與醫院之間也是如此;治療的時(shí)間和費用上就會(huì )有優(yōu)劣的差異。


  如果從醫療質(zhì)量管理的角度來(lái)看臨床路徑,也可以說(shuō)DRGs間接地促進(jìn)了住院醫療服務(wù)質(zhì)量的提升,是必要程序和選擇性程序兩者互為所用的結果。這種結果必然直接反映在醫療費用上。


  由于我國的醫改非常重視醫療費用的節約,我國DRGs是否能有效地達到原先設計的目的,就要看臨床路徑的未來(lái)。


  DRG下的“降價(jià)”和“漲價(jià)”


  一個(gè)國家醫改無(wú)論怎么改,無(wú)外乎3個(gè)維度:價(jià)格、數量、和項目。價(jià)格、數量和項目組成了醫療總支出。


  在我國醫改的趨勢之下,唯一可能實(shí)現的是改變價(jià)格。換言之,未來(lái)的醫改會(huì )是“三下五上”的趨勢,降低大型檢查費用(CT、核磁、彩超等)、藥占比、特(耗)材比,提高醫師診查費、治療費、手術(shù)費、護理費、床位費等技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格。


  未來(lái),醫院只有多提供技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項目(體現了醫院的技術(shù)服務(wù)能力),才能增加收入。限制大型檢查、藥品、耗材的供給后,醫院唯有提高核心技術(shù)能力、開(kāi)發(fā)新市場(chǎng)(例如中高端私人體檢、轉化醫學(xué)、居家護理服務(wù)),才能保證醫療服務(wù)質(zhì)量,繼續活下去。


  醫院固定資產(chǎn)購置需謹慎


  實(shí)施DRGs的目的之一就是解決我國醫療費用不合理增長(cháng)的問(wèn)題,醫院需從當前多做、多收入的后付費按項目計酬制度轉向預付費的按成本支付模式。


  未來(lái),如果醫療費用有所增長(cháng),主要來(lái)自技術(shù)層面的價(jià)格提升。從美國醫院的經(jīng)驗來(lái)看,美國的固定資產(chǎn)投資速度有所減緩,投資固定資產(chǎn)金額變小。由此可見(jiàn),DRGs對固定資產(chǎn)的投資影響相當大。未來(lái),醫療機構在投資固定資產(chǎn)時(shí)一定會(huì )進(jìn)行保守、謹慎的分析。


  值得注意的是,雖然固定資產(chǎn)的投資會(huì )減少,醫院對信息系統方面的投資反而會(huì )越來(lái)越多。主要原因是醫院信息系統可以讓管理從事后變成事前。這也是 DRGs 對固定資產(chǎn)投資方向最主要的影響。


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